Преподаватель ГАПОУ РБ

«Уфимский медицинский колледж»

Стадник Л.И.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАХИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА.

Рахит – (от греч. rhahis – спинной хребет) – заболевание детей

раннего возраста, при котором вследствие дефицита витамина Д нарушаются

кальциево-фосфорный обмен, процессы образования и минерализации

костей.

Заболевание

занимает

первое

место

среди

метаболических

остеопатий у детей. В ряде стран, где давно введены специфическая

профилактика витамином Д и витаминизация продуктов детского питания,

рахит стали относить к болезням прошлого. Но статистика указывает на

поспешность такого вывода. Тяжелые формы рахита действительно стали

редкостью, но клинические и рентгенологические его проявления остаются

широко распространенным явлением.

Этиология и патогенез.

Заболевание

обусловлено

интенсивным

ростом

ребенка

раннего

возраста, требующим поступления большого количества пластического

материала. Лабильный и напряженный обмен веществ и особое строение

костной

ткани,

представленное

не

кристаллами

оксиапатита,

а

легкорастворимым фосфатом кальция, в значительной мере способствуют

возникновению рахита.

Недостаток

витамина

Д

наблюдается

при

неправильном

вскармливании, дефиците солнечного облучения («болезнь подвалов»,

«полярное голодание»), заболеваниях почек и недостаточной продукции

паратгормона. При дефиците витамина Д снижается содержание кальция и

фосфора в костной ткани.

Витамин Д поступает с пищей (печень, сливочное масло, молоко,

растительные масла, рыбий жир) в виде предшественников. Основной из них

–

7-дегидрохолестерин,

который

после

воздействия

УФО

в

коже

превращается в холекальциферол (витамин Д

3

).

Витамин Д

3

транспортируется в печень, далее в почки, где

гидролизуется соответственно в положение 25 из 1, при этом возникает 1,25-

гидроксихолекальциферол. Повление активной формы холекальциферола

контролируется паратгормоном околощитовидных желез.

При рахите в эпизодах происходят нарушение оссификации –

рассасывание эпифизарных хрящей, нарушение эпифизарного роста кости,

метафизарное

разрастание

неминерализованного,

с

нарушенными

свойствами

остеоида

(так

называемый

рахититческий

метафиз)

и

расстройства процессов обызвествления. Недостаточная минерализация

костей приводит к их размягчнию, следствием чего является деформация

различных частей скелета.

Развивающаяся

при

гиповитаминозе

гипокальциемия

как

следствие

нарушения всасывания кальция в тонкой кишке ведет к возникновению

вторичного

гиперпаратиреоза.

Избыточная

продукция паратиреоидного

гормона обуславливает снижение реабсорбции фосфатов и аминокислот в

почечных канальцах, а также усиленное выведение неорганического кальция

из костей. Развиваются гипофосфатемия и ацидоз. В свою очередь,

длительный ацидоз ведет к нарушению функции, а затем структуры костно-

мышечной системы, нервной системы, ЖКТ, печени, легких и других систем.

Предрасполагают к развитию рахита многочисленные факторы: заболевания

матери во время беременности, токсикоз беременных, неблагоприятное

течение родов. Развитию рахита способствует недостаточная двигательная

активность ребенка, так как кровоснабжение костей существенно выше при

мышечной деятельности.

Клиническая картина.

В настоящее время в клинической картине рахита у детей преобладают

легкие и подострые формы, что создает определенные трудности в

диагностике, особенно при оценке активности и остроты патологического

процесса.

Ведущими клиническими признаками рахита являются костные изменения.

Голова:

- краниотабес определяется в затылочной или теменной области, где череп

размягчается настолько, что поддается сдавлению;

- большие индивидуальные колебания в определении времени, в течение

которого роднички и швы между костями черепа зарастают;

- запаздывание появления зубов.

Грудная клетка:

- рахитические «четки» как результат гипертрофии хряща между ребрами и

грудиной в форме утолщений по обе стороны грудины;

- деформация грудной клетки.

Позвоночник:

- отсутствие физиологических изгибов;

- появление патологических искривлений по типу кифозов, лордозов и

сколиозов.

Конечности:

-

классическая

эпифизарная

припухлость,

утолщение

эпифиза

из-за

пролиферации плохо кальцифицированного костного матрикса, что особенно

заметно на лодыжках и запястьях;

- деформация костей нижних конечностей, проявляющаяся в конце первого-

начале 2-го года жизни: О-, К- и Х-образные ноги, плоский рахитический

итаз.

Современная медицина подразделяет рахит на три степени:



Рахит 1 степени (легкий). При таком рахите у ребенка заметны небольшие

нарушения со стороны нервной системы, незначительные мышечные

проблемы (например, тонус), а также не более двух симптомов со стороны

костной системы (например, относительное размягчение черепных костей).

Обычно эта степень сопровождает самую начальную стадию развития

рахита.



Рахит 2 степени (средний). При этом заболевании у малыша симптомы со

стороны

костного

скелета

выражены

умеренно,

также

фиксируются

нарушения нервной системы (перевозбуждение, повышенная активность,

беспокойство),

иногда

могут

прослеживаться

проблемы

с

работой

внутренних органов.



Рахит 3 степени (тяжелый). При такой степени недуга поражается

несколько фрагментов костной системы, а, кроме того, имеются выраженные

нервные

нарушения,

поражения

внутренних

органов,

появление

так

называемого рахитического сердца – смещения этого важного органа вправо

из-за расширения желудочков и деформации грудной клетки. Обычно бывает

достаточно одного этого признака, чтобы ребенку автоматически был

поставлен диагноз «рахит 3 степени».

Большое значение в формировании прогноза и определении

объема медицинской помощи для конкретного ребенка играет и период,

в течение которого развивается недуг:



Начальный период. Считается, что он стартует, когда ребенку исполняется

1 месяц и заканчивается, когда малышу исполняется 3 месяца. Это

максимальные значения. На деле начальный период рахита может длиться и

две недели, и месяц, и полтора. В это время происходит снижение в анализах

крови содержания фосфора, хотя уровень кальция может оставаться вполне

нормальным. Периоду характерны признаки заболевания первой степени.



Период разгара болезни. Длиться такой период может максимум от

полугода до девяти месяцев, как правило, в возрасте 1 года у ребенка разгар

переходит на «новый уровень». В крови заметно снижение кальция и

фосфора, выражен дефицит витамина D.



Период

репарации. Это

период

восстановления,

он

может

длиться

достаточно долго — до полутора лет. В это время на рентгеновских снимках

врачи будут видеть остаточные признаки рахита. В анализах крови будет

прослеживаться явный дефицит кальция, но это будет скорее благоприятный

признак — кальций уходит в кости, идет на восстановление. Уровень

фосфора будет нормальным. В этот период из-за ухода кальция в костную

ткань могут наблюдаться судороги.



Период остаточных явлений. Конкретными временными рамками этот

период не ограничивается, кальций и фосфор в анализах крови — в норме.

Изменения, которые вызвала активная стадия рахита, могут самостоятельно

восстановиться, а могут оставаться.

Диагностика

С диагностикой рахита все обстоит значительно сложнее, чем может

показаться на первый взгляд. Все вышеперечисленные симптомы нигде в

мире, кроме как в России и на территории постсоветского пространства,

признаками рахита не считаются. Иными словами, поставить диагноз

«рахит» ребенку только на основании того, что он плохо ест, мало спит,

много плачет, потеет и у него облысел затылок, нельзя. Для такого вердикта

обязательно нужны данные рентгенографии и анализ крови на содержание

кальция и фосфора.

Однако на практике в любой российской поликлинике как в крупных

городах, так и в небольших селах, педиатры ставят рахит лишь по

визуальным

признакам.

Если

такое происходит,

следует

обязательно

уточнить у врача, почему не назначено дополнительное исследование. Если

есть подозрение на рахит, важно, чтобы у ребенка взяли кровь и

отправили его на рентген конечностей.

Следует помнить, что рахитические изменения костной системы на

рентгеновском снимке проявятся не ранее, чем ребенку исполнится полгода

от момента рождения. Обычно изменения в первую очередь касаются

длинных костей. Поэтому делают снимки ног ребенка. Исследовать таким

методом ребра, череп и другие кости нет никакой необходимости.

Сдавать кровь и делать рентгеновские снимки, если диагноз подтвердится,

придется неоднократно в процессе лечения, чтобы врач мог видеть динамику

и вовремя заметить возможные сопутствующие патологии и осложнения.

Если указанные выше исследования и методы диагностики не подтвердили

наличие рахита как такового, симптомы, которые доктор принял за рахит,

нужно считать обычными физиологическими. Так, затылок у малышей

лысеет в 99% случаев потому, что они с 2-3 месяцев начинают крутить

головой, находясь в горизонтальном положении. Таким образом, первые

хрупкие младенческие волосы просто механически «вытираются», и это

не имеет никакого отношения к рахиту.

Потливость свойственна всем младенцам в силу несовершенства

терморегуляции. Неправильный микроклимат, слишком сухой воздух, жара в

помещении, где живет малыш, родительские ошибки в подборе одежды для

ребенка по погоде — более вероятные причины чрезмерной потливости, чем

рахит.

Выступающий лоб и кривые ножки в принципе могут быть и

наследственными индивидуальными чертами внешности. Так же как и узкая

грудная клетка. А капризность и повышенная крикливость — обычная черта

характера младенца или неправильный уход за ним. Именно потому, что

практически каждый симптом рахита имеет еще и физиологическое, и вполне

естественное объяснение, так важно настаивать на полноценной диагностике.

Лечение

То, каким будет лечение, зависит от стадии, периода и степени тяжести

рахита. Легкий рахит, выявленный по счастливой случайности, в принципе

не нуждается в особом лечении.

Ребенку достаточно чаще гулять на солнце, а если такой

возможности нет, то принимать препараты, содержащие витамин

D. Главное, не делать этого одновременно, то есть не пить «Аквадетрим»

летом, поскольку так возрастает вероятность передозировки этим веществом,

что само по себе бывает хуже и опаснее рахита.

Если при более тяжелых степенях заболевания врач назначает двойную

дозу препарата с витамином D, то к такой рекомендации нужно отнестись

настороженно и найти другого специалиста, который будет лечить ребенка

грамотно и ответственно. Все лекарственные средства, содержащие нужный

витамин, следует принимать строго в одинарных возрастных дозировках, без

превышения таковых вне зависимости от степени и тяжести заболевания

.

Наиболее известные и популярные средства на основе витамина D:



«Аквадетрим»;



«Вигантол»;



«Альфа-Д3-ТЕВА»;



«Д3-Девисол Дропс»;



«Коликальциферол»;



рыбий жир пищевой.

Чтобы не перепутать дозировку, а также следить за тем, чтобы ребенку

хватало других витаминов, что очень важно при лечении рахита, родители

могут распечатать таблицу потребностей в витаминах и регулярно с ней

сверяться. Как видно, витамина D грудничкам в сутки нужно не более 300-

400 МЕ. Нарушать эти дозировки категорически запрещено.

Для ребенка с признаками рахита важно как можно больше

времени проводить на свежем воздухе, а также пройти несколько курсов

лечебного массажа и лечебной гимнастики. На начальных стадиях при

легкой степени болезни обычно назначается общеукрепляющий массаж,

задача которого — расслабить мышцы, снять нервное напряжение, улучшить

кровоснабжение в тканях. При среднем и тяжелом рахите массаж тоже будет

играть немаловажную роль, но делать его нужно будет очень бережно и

осторожно, поскольку сгибания и разгибания конечностей ребенка в суставах

при

выраженных

костных

изменениях

представляют

для

карапуза

определенную опасность — повышается вероятность перелома, вывиха,

подвывиха. К тому же дети с рахитом сильнее и быстрее устают во время

физической нагрузки.

Массаж можно делать и дома, используя классические приемы —

разминание, поглаживания, растирания. Однако делать все следует плавно,

медленно, аккуратно. Гимнастика должна включать в себя сведение и

разведение ножек, сгибы конечностей в суставах. Во время массажа и

гимнастики

родители

или

массажист

должны

максимально

избегать

похлопываний, ударных движений, поскольку дети с рахитом довольно

пугливы и болезненно реагируют на неожиданные ощущения, на звуки.

Наиболее предпочтительный план гимнастики выглядит так:



В 1-2 месяца — выкладывают на животик и покачивают ребенка в позе

эмбриона;



В 3-6 месяцев — выкладывают на живот, поощряют ползательные движения,

перевороты с поддержкой, ручки и ножки сгибают и разгибают как

синхронно, так и попеременно;



В 6-10 месяцев добавляют к уже освоенным упражнениям подъем тела из

положения лежа, держа малыша за разведенные ручки, и подъем из

положения лежа в коленно-локтевую позицию;



C года можно использовать массажные коврики для ног, практикуя

ежедневное хождение по ним, приседания на корточки за упавшими

игрушками.

Последствия

Классический рахит обычно имеет положительные и благоприятные

прогнозы. Ребенок полностью выздоравливает. Осложнения для здоровья

могут наступить в том случае, если при диагностически подтвержденном

рахите родители по каким-то причинам отказались от лечения или не

следовали врачебным рекомендациям.

Только при своевременном и адекватном реагировании родителей и

медиков на признаки рахита можно рассчитывать на то, что заболевание не

доставит ребенку хлопот в будущем. А осложнения могут быть самыми

разнообразными. Это и искривление костей, особенно неприятно, если

ножки будут «колесом» у девочки, это не эстетично. Кроме того,

искривленные кости иначе принимают нагрузку организма, они быстрее

изнашиваются, более подвержены переломам, и со временем они начинают

истончаться,

что

чревато

серьезными

травмами

опорно-двигательного

аппарата вплоть до инвалидности.

Дети, которые перенесли достаточно тяжелый или средний рахит

достаточно часто страдают стоматологическими заболеваниями — кариес,

пародонтоз и другие недуги полости рта им приходится лечить с завидным

постоянством. После серьезного рахита могут развиваться такие патологии,

как сколиоз и плоскостопие. В целом дети, перенесшие тяжелый рахит, более

уязвимы для вирусов и бактерий, ввиду более слабого иммунитета, а потому

болеют они чаще своих ровесников.

Профилактика.

С 32-й недели беременности женщинам, которым еще не исполнилось

30 лет, обычно рекомендуется принимать один из препаратов, содержащих

нужный витамин в дозировке 400-500 МЕ в сутки.

Родившийся ребенок должен в обязательном порядке гулять на улице

сразу, как только педиатр разрешит прогулки. Солнечный свет — лучшая

профилактика рахита. Если кормить ребенка грудью по каким-то причинам

не представляется возможным, ему следует давать только молочные

адаптированные смеси (до полугода — полностью адаптированные, после

полугода — частично адаптированные). Выбрать нужное питание поможет

педиатр. Адаптированные смеси всегда отмечены цифрой «1» после

названия, частично адаптированные — цифрой «2».

Кормить

ребенка

коровьим

молоком

недопустимо,

это

провоцирует довольно быстрое развитие рахита. Слишком рано вводить

молоко в качестве прикорма тоже нежелательно. Всем детям без исключения

педиатры советуют давать в холодное время года витамин D в суточной

дозировке не более 400-500 МЕ (не более 1 капли препарата «Аквадетрим»,

например). Однако большинству детей-искусственников, которые питаются

адаптированной смесью, принимать дополнительно витамин не стоит, его

количество в соответствии с потребностями ребенка заложено в состав

смеси. Малышам, которые питаются грудным молоком, можно давать

витамин для профилактики, поскольку замерить, сколько его содержится в

мамином молоке, достаточно сложно, да и состав материнского молока

непостоянен.

Если ребенок со смесей перешел на прикорм, в профилактических

дозах витамина D появится потребность только тогда, когда прикорм

составит не менее двух третей суточного рациона малыша. Дозировка

витамина D может быть увеличена только для одной категории детей — для

недоношенных младенцев, у которых риск развития рахита значительно

выше из-за более активных темпов роста. Для них дозировку в диапазоне от

1000 до 1500 МЕ определяет педиатр.

Витамин D показан всем малышам до достижения ими возраста 3 лет.

Перерыв делают на летние месяцы. В возрасте 2-3 лет препарат принимают

только с поздней осени до ранней весны.