УДК 616.716.8-002.4

А.Ш. Саакян, К. Ю. Муц

БИСФОСФОНАТНЫЕ ОСТЕОНЕКРОЗЫ ЧЕЛЮСТЕЙ:

КЛИНИКА, ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА

Научный руководитель ассистент В.Е. Шилкина

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Смоленский

государственный медицинский университет, г. Смоленск

Резюме:

статья

посвящена

вопросам

клиники

и

лечения

остеонекрозов

челюстей,

возникновение которых связано с применением бисфосфонатных препаратов. В связи с

увеличением

числа

онкологических

больных,

данная

проблема

становится

все

более

актуальной. В настоящее время в стационаре челюстно-лицевого отделения Смоленской

областной

клинической

больницы

наблюдаются

два

пациента

с

остеонекрозами,

возникшими

на

фоне

приема

препарата

золедроновой

кислоты.

Больным

проводится

консервативное лечение, направленное на снижение воспалительных явлений со стороны

костной системы.

Ключевые слова: бисфосфонаты, остеонекроз, золедроновая кислота

A.

Sh. Saakyan, K. Yu. Muts

BISPHOSPHONATE OSTEONECROSIS OF JAWS:

CLINIC, TACTICS OF TREATMENT, PREVENTION

Supervisor Assistant V.E. Shilkina

Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Smolensk State Medical University, Smolensk

Abstract: The article is devoted to the clinic and treatment of osteonecrosis of the jaws, the

occurrence of which is associated with the use of bisphosphonate drugs. In connection with the

increase in the number of cancer patients, this problem is becoming increasingly important.

Currently, in the hospital of the maxillofacial department of the Smolensk Regional Clinical

Hospital, there are two patients with osteonecrosis that occurred while taking the drug zoledronic

acid. Patients undergo conservative treatment aimed at reducing the inflammatory phenomena of

the skeletal system.

1

Keywords: bisphosphonates, osteonecrosis, zoledronic acid

Актуальность: онкологические заболевания в мире занимают второе место по смертности

после сердечно-сосудистой патологии. По прогнозам ВОЗ, заболеваемость и смертность от

злокачественных новообразований будут повышаться, и в 2030 г. патология унесет более 15

млн. жизней. Рак становится причиной практически каждой шестой смерти в мире. По

данным ВОЗ на 2014 г. в России количество людей, умерших от онкологических заболеваний

составляет 325 600 человек, из них 176 900 – мужчины, 148 700 – женщины. Лидирующую

позицию по частоте встречаемости у женщин занимает рак молочной железы (17,6%), у

мужчин – рак легких (27,8%) и предстательной железы (7,7%) [1]. Наиболее часто пациенты

получают

терапию

бисфосфонатным

препаратом III

поколения

«Зомета»,

действующим

веществом в котором является золедроновая кислота, на фоне приема которого возникает

серьезный

патологический

процесс –

бисфосфонатный

остеонекроз

челюстей

(БОНЧ),

характеризующийся омертвением и оголением участка кости, которое сохраняется более 8

недель с последующим прогрессированием процесса при условии отсутствия проведения

лучевой терапии на область головы в анамнезе [2]. В настоящее время частота встречаемости

данной

патологии

у

больных,

принимающих

бисфосфонаты,

составляет

от

12

до

27%,

поэтому данная проблема является актуальной проблемой онкологии, челюстно-лицевой

хирургии и хирургической стоматологии.

Цель исследования: изучение особенностей клинической и рентгенологической картины

бисфосфонатных

остеонекрозов

челюстей

(БОНЧ),

разработка

принципов

профилактики

БОНЧ.

Материалы

и

методы:

при

выполнении

исследования

использовались

опубликованные

литературные

источники

(диссертация

и

статьи);

основные

(сбор

анамнеза,

осмотр)

и

дополнительные (рентгенологическое обследование: ортопантомография, мультиспиральная

компьютерная

томография)

клинические

методы

исследования

и

метод

динамического

наблюдения.

Результаты

и

обсуждение: бисфосфонаты - класс антирезорбтивных препаратов, которые

повсеместно

применяются

при

лечении

метастатического

поражения

костей

скелета,

остеолитических очагов при множественной миеломе, гиперкальциемии у онкологических

больных.

На

фоне

приема

бисфосфонатов

увеличивается

риск

возникновения

такого

осложнения как остеонекроз челюстей, который характеризуется омертвением и оголением

участка кости, сохраняющееся более 8 недель с последующим прогрессированием процесса

при условии отсутствия проведения лучевой терапии на область головы в анамнезе.

2

Чаще

всего

онкологическим

больным

для

лечения

костных

метастазов

назначается

бисфосфонатный препарат III поколения «Зомета» (действующее вещество – золедроновая

кислота) с антирезорбтивным потенциалом х20000 [3].

Существуют

три

теории

патогенеза

бисфосфонатных

остеонекрозов

челюстей:

гиподинамическая

костная,

антиангиогенная

и

инфекционная.

К

факторам

риска

возникновения БОНЧ относят: тип препарата и путь его введения, длительность терапии;

проведение хирургических манипуляций в полости рта, анатомические особенности (процесс

чаще возникает в тех участках полости рта, где более тонкая слизистая оболочка покрывает

костные «выступы»); сопутствующая патология (употребление алкоголя, курение, пожилой

возраст, сахарный диабет, почечная недостаточность и др.) [2].

В

настоящее

время

в

стационаре

челюстно-лицевого

отделения

ОГБУЗ

«Смоленская

областная клиническая больница» наблюдаются два больных с остеонекрозами, возникшими

на фоне приема препарата золедроновой кислоты. У всех пациентов в анамнезе имеются

онкологические заболевания с образованием метастазов в костную ткань, в связи с чем им

была назначена терапия бисфосфонатным препаратом III поколения («Зомета»). Пациентка

Л.,

1952

года

рождения.

Получала

терапию

бисфосфонатным

препаратом III поколения

(«Зомета») в составе комплексной терапии рака левой молочной железы Т2 N2M0 – 3 стадия:

в 1995 г. – 6 курсов, в 2003 г. – 8 курсов (после резекции гребня подвздошной кости), затем с

2014 по 2018 гг. – 48 курсов. В 2010 г. пациентке был изготовлен частичный съемный

пластиночный протез на верхнюю челюсть, не соответствующий клиническим требованиям.

Использование протеза привело к образованию множественных эрозий и язв, был назначен

курс

линкомицина,

отмечалось

улучшение

клинической

картины.

В

мае

2014

г.

в

поликлинике по месту жительства был удален зуб 2.3 вследствие обострения хронического

периодонтита. В ответ на удаление зуба на фоне приема золедроновой кислоты развился

хронический диффузный остеомиелит верхней челюсти, который в районной поликлинике

был диагностирован неверно, вследствие чего была проведена экстракция зубов 2.4, 2.5, 2.6.

Клинического улучшения не наблюдалось. Пациентка была госпитализирована в ОГБУЗ

«Смоленская

областная

клиническая

больница»

(СОКБ),

где

18.04.2018

г.

в

отделении

челюстно-лицевой хирургии была проведена операция секвестрэктомия верхней челюсти с

двух сторон. Предварительно за 9 месяцев до госпитализации курс химиотерапии был

отменен.

В

послеоперационном

периоде

была

проведена

антибактериальная

и

десенсибилизирующая терапия. Во время лечения в стационаре осложнений не наблюдалось.

Заживления раневой поверхности не произошло, появился участок обнажения костной ткани.

Был поставлен диагноз «Хронический диффузный остеомиелит верхней челюсти на фоне

3

приема золедроновой кислоты».

В сентябре 2018 г. пациентка обратилась в

ОГАУЗ

«Смоленская областная клиническая стоматологическая поликлиника» с жалобами на боли в

проекции верхнечелюстных пазух, гнойные выделения из носа, попадание жидкой пищи в

нос,

нарушение

адгезии

полного

съемного

пластиночного

протеза.

По

данным

мультиспиральной

компьютерной

томографии

от

5.09.2018

г.

определяется

два

очага

деструкции костной ткани и наличие ороантрального сообщения. На фоне стабилизации

общего состояния произошла относительная стабилизация течения заболевания: отмечается

частичная

эпителизация

дефекта

слизистой

оболочки,

снижение

интенсивности

воспалительного процесса с сохранением гнойных выделений из ороантральных свищей. В

октябре

2018

г.

был

повторно

изготовлен

полный

съемный

пластиночный

протез

с

обтураторами. В настоящее время пациентке проводится симптоматическое консервативное

лечение, направленное на контроль воспалительного процесса и профилактику осложнений.

Пациент

О.,

1949

года

рождения.

Получал

терапию

бисфосфонатным

препаратом III

поколения («Зомета») в составе комплексной терапии рака слизистой дна полости рта в 2014

г.

Пациенту

было

проведено

комплексное

лечение:

оперативное

вмешательство,

курс

химиотерапии

и

лучевая

терапия.

В

2015

г.

обратился

к

стоматологу-ортопеду

для

изготовления протезов и был направлен к стоматологу-хирургу для удаления корней зубов

3.4, 3.5, 3.6, 3.7. Спустя 2 месяца пациент обратился с жалобами на боли в области удаленных

зубов,

свищ

в

поднижнечелюстной

области

слева.

С

2016

г.

раз

в

год

находится

на

стационарном лечении в челюстно-лицевом отделении ОГБУЗ СОКБ. Один раз в месяц

наблюдается в стоматологической поликлинике у хирурга-стоматолога. Госпитализирован

11.02.2019 г. в челюстно-лицевое отделение СОКБ с жалобами на усиление боли и обильное

отделяемое

из

свища

поднижнечелюстной

области

слева.

Получал

антибактериальную

терапию

(линкомицин),

анальгетики,

проводились

ежедневные

перевязки.

На

рентгенограмме определяется очаг деструкции костной ткани в области 3.4, 3.5, 3.6, 3.7.

На фоне проведенного лечения у всех больных отмечается стабилизация воспалительного

процесса, частичная эпителизация дефекта слизистой оболочки, снижение интенсивности

воспалительного процесса с сохранением гнойных выделений из свищей.

Заключение и выводы: бисфосфонатные остеонекрозы челюстей – актуальная проблема

современности. В связи с ростом числа онкологических больных возрастает значимость

своевременной

диагностики

и

профилактики

БОНЧ.

В

данном

случае

высказывание

известного русского врача М.Я. Мудрова «Лечить больного, а не болезнь» является золотым

правилом

профилактики

бисфосфонатных

остеонекрозов.

Принципы

профилактики

4

бисфосфонатных

остеонекрозов

сводятся

к

следующим

положениям:

на

фоне

приема

пациентами

препаратов

золедроновой

кислоты

операция

удаления

зуба

должна

быть

атравматичной, а лунку необходимо ушивать наглухо; перед проведением хирургических

вмешательств рекомендована консультация врача-онколога; в послеоперационном периоде

больному назначается антибактериальная терапия.

Список литературы:

1.

Виноградова Н.Г., Львов К.В., Харитонова М.П. Распространенность и клинические

особенности медикаментозно-ассоциированных остеонекрозов челюстей // Проблемы

стоматологии. 2017. №4. С.38-42.

2.

З а с л а в с к а я

Н . А .

О п т и м и з а ц и я

п р о ф и л а к т и к и

и

л е ч е н и я

бисфосфонатныхостеонекрозов

челюстей

у

больных

со

злокачественными

новообразованиями: дис. канд. мед. наук. М.. 2014. 166 с.

3.

Тарасенко С.В. Тактика лечения больных с бисфосфонатным остеонекрозом челюстей

// Российская стоматология. 2012. №2. С.3–13.

5